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双相障碍 :心里住着无法驯服的狮子,我该如何拥抱它

  我心里有一头无法驯服的狮子,门的开关不是我可以控制的。小时候,我会突然有无意识的暴力行为,比如看到别人摘花,就一巴掌打上去。抑郁时间不长,偶尔一到两周。‘12里有几个4’,我看不懂这个题目,小学数学考过19分,但是一到初中又突然发现老师讲什么都会,变成九个科目全部第一,同学觉得太奇怪了,就取了个‘Alien’的外号。——Emile,1995年生,广东人,现为某高校数学系学生。双相Ⅰ型障碍患者,伴混合特征,共病强迫症。”

  “ 当时我活得太累了,因为家人会难过所以不能主动寻死,只好希望(外界)能把自己弄死,被车撞死也好,被难民推进地铁轨道也好,飞来一个炸弹或者给我开一枪都无所谓,反正我就天天变着花样想办法让自己死掉。——远晴,1990年生,北京人,自媒体撰稿人,治疗前与父母亲关系紧张。双相Ⅰ型障碍患者,目前处于缓解期。”

  “

  我感觉自己进入了平行世界:看到的路和平常不一样。登机的时候,我看到的登机口完全没有人,显示屏上只有一面红旗,没有显示时间;我觉得飞机会晚点,飞机可能会爆炸,就不上机,在机场里溜达,把垃圾筒里的垃圾全都翻出来,还给垃圾分类。

  ——长逸,1986年生,福建人,13岁时母亲车祸去世,两年前父亲癌症去世,有一哥哥。初诊为精神分裂症、再诊为双相Ⅰ型障碍患者。”

  《双面人生,向阳同行》2020世界双相日公益短片

  情绪突然地兴奋又突然地失落,大概每个人都避免不了有这样的时候。但如果是每天的情绪起伏变化都仿若“过山车”,如上述数个描述中一般,“很容易从一个极端到另一个极端”,持续忽高忽低,时而狂躁、时而抑郁,甚至变成了日常,那是身体在发出“危险”信号。

  3月30日是梵高的生日,在天才短暂的一生背后,经后人推断极有可能患有癫痫或双相障碍。这一天后被认定为“世界双相日”,让双相障碍患者发声,让社会给予这个疾病更多的关注。

  双相障碍,也称为双相情感障碍,旧称躁郁症。“一般是指临床上既有躁狂或是轻躁狂的发作,又有抑郁发作的一种情绪障碍。它的本质是情感的不稳定,忽高忽低:高的时候特别高兴,精力特别充沛,觉得自己的能力特别强,活动也增多;但有时候又表现出另一极:情绪低落、活动减少、产生消极的念头等。”在天津市安定医院院长李洁教授的描述中,“高患病率、高复发率、高自杀率、高共病率”是双相障碍的几大特点。在大众对抑郁症的关注和认知度逐步提高的当下,双相障碍似乎是一个更为“遥远”的精神类疾病。与抑郁症在各个年龄段均“易感”不同,双相障碍多发生于青少年,自杀率也更高。双相障碍的复杂性与隐蔽性导致其识别率低,误诊、漏诊率高,患者从发病到确诊过程艰难又漫长,往往充满困惑也缺乏引导。在双相障碍的治疗上,有心境稳定剂等药物和心理、支持性等治疗方式,但能够做到快速、准确识别并确诊,规范治疗,依从性好的患者,仍是寥寥。

  双面人生:高发病率、高自杀率、高共病率和反复发作

  “我在17岁出国前已经开始出症状。早期是抑郁发作,思维迟缓,听不懂别人说什么。之后又出现轻躁狂症状,由于英语成绩较好,也顺利通过了面试和雅思,一度自我感觉十分良好。现在回想起来是躁狂期,喜欢暴走,对朋友投入过多热情和精力,持续了一年左右。预科读完考学校,因躁狂过于自信,而实际能力不足没能考入喜欢的学校,转抑郁,一蹶不振,陷入深深地自我怀疑。病情反复。恰逢意大利难民闹事,就借机上街溜达,希望他们把我弄死。”

  像远晴自述中这样时而抑郁、时而躁狂,交替出现且反复发作的情况,是典型的双相障碍表现。双相情感障碍的特点是抑郁相与躁狂相交替出现,或表现为轻度躁狂。抑郁相与躁狂相单独或同时存在。患者有一段或多段时间出现过度悲伤和对生活失去兴趣,有一段或多段时间出现情绪高涨和精力极度旺盛并常伴随易激惹,两者之间可有相对正常的无病期。双相障碍的抑郁类似于单纯的抑郁。患者可能思维缓慢、活动缓慢且睡眠增多。一些精神病性症状如幻觉和妄想,在双相障碍的抑郁中比在单纯抑郁中更常见。躁狂症状相较于抑郁状态,常突然结束且持续时间短。患者会感到生机勃勃、精力充沛以及情感高涨或易被激惹。他们可能过度自信,或有超出能力范围的消费行为,睡眠极少且语量增多。可出现思维奔逸,很容易转移注意力,不断地从一个话题或事情转向其他。他们接连地从事不同活动(比如高风险的商业活动、赌博或危险性行为)而不计后果(如蒙受经济损失或身体伤害)。不过,患者常认为自己处于最佳精神状态。当抑郁和躁狂或轻躁狂在一次发作中同时出现时,就是混合发作:患者可能怀着抑郁的心情睡去,清晨醒来后又感到情绪高涨和精力充沛。在此期间,自杀风险尤其高。大多数双相障碍可归类为几种类型。双相情感障碍 I 型:患者有至少一次重躁狂发作,并通常有重性抑郁发作。双相情感障碍 II 型:患者有重性抑郁发作,至少一次较不严重的躁狂(轻躁狂)发作,但没有重躁狂发作。不过,有的患者虽出现类似于双相障碍的发作,但既不符合双相 I 型也不符合双相 II 型的标准,这种发作可归类为待分类的双相障碍或环性心境障碍(环性心境障碍)。“双相情感障碍一般起病比较早,主要是发病于成人的早期,多发生于青少年。大多数患者初发年龄在20到30岁之间,也有更早的十几岁的。在青少年和青年当中是比较常见的。”李洁教授介绍,一般来说发病越早,预后可能越差。双相情感障碍的发病机理暂未明确,倾向于是遗传和环境共同作用的结果,也可能涉及5-TH和去甲肾上腺素功能异常。这与心理社会因素也有关,生活应激事件可能与症状的初始发展和后期恶化有关,但原因和作用不明。另外,某些药物会使双相障碍的症状恶化,这些药物包括拟交感神经药物(如可卡因、安非他明)、酒精某些抗抑郁药物(如三环类、MAOI)。双相情感障碍常包括情感发作期与无症状期(缓解期)间歇出现。情感症状发作期可持续几周到 3~6 个月。部分患者罕有症状出现,可能终其一生情感发作仅出现数次,然而,还有一些患者可能每年都会有至少 4 次情感发作(被称为快速循环发作)。

  诊断主要依靠临床表现和症状。李洁教授解释,“一些非常典型的表现如情绪高涨到其他人能很容易分辨出来,抑郁也是。但很多现象,发病的时候并不这么典型,常常会被家人忽略,甚至医生也不一定能够及时准确地诊断出来。”事实上,双相障碍发病率并不低,美国共病再调查数据显示,双相障碍谱系终生患病率为4.4%。李洁教授表示,“中国目前还没有特别系统、完善的准确调查,但估计发病率也在2%左右,不会低于这个数。”同时,双相情感障碍还有反复、高复发的倾向。成人自标记发作到复发的中位时间一般是1.44年,第1年内复发的风险是44%,5年内复发的风险达到70%,复发率较高。长逸即经历了多次病情复发。“2010年的我22岁。在东南汽车城驻场,工作压力大加感情波折,导致我首次出现轻躁症状,晚上只睡两三小时,话量增多,冲动,和领导吵架。后一段时间转轻度抑郁。”两三次轻躁症状未曾就医之后,长逸于2016年在睡眠不足、房贷压力、感情问题下出现重躁症状,长逸说自己“从南京飞回福建当天,在机场发病,出现妄想症状。至福州第四医院精神科治疗,一开始诊断结果是精神分裂症,第一周束缚,做MECT,失忆,两个月后出院。”长逸出现了幻觉、包括听见和看见根本不存在的事物等等症状,这是伴有精神病性症状的躁狂发作的表现,患者容易被误诊为精神分裂症,长逸正是如此。同时,双相的自杀率也较高。“患者的自杀风险是普通人群的10倍;有25%-50%的患者有过自杀行为,11-19%自杀身亡,年轻患者首次诊断后的第一年尤其容易发生自杀。”李洁教授表示,“双相障碍不仅仅是精神方面的疾病,它与其他疾病共病率也非常高,如心血管疾病的患病率较一般人群增加20%。”Emile即在双相的基础上伴有多种“共病”,包括咖啡因成瘾、强迫症和贪食症。“从小到大都不太需要睡觉。小学长期每天只用睡两三个小时,当时不知道是躁狂。2012年春天,我突然很困,发现咖啡可以让我回到‘应有的样子’,于是从最初每天一两杯,到2016年发展成每天20杯黑咖啡。服药期间其实不适合喝酒或咖啡,而咖啡因成瘾让我觉得不被信任,亲近的朋友会类比为吸毒,我很内疚但控制不住自己。”Emile说自己的强迫症有一个细节:“在咨询室哭完之后,纸巾都被我叠的整整齐齐”,而贪食症则是一个月在饮食方面开销曾经达到15000元。

  隐蔽“高手”

  Emile说自己直到第一次遇到善意的就诊建议才开始真的考虑去看医生,源于“刚上初中时,我会无意间突然掐同桌的脖子,同桌没有向老师告状,但他跟家长说了”。同桌转述爸爸的关心,“你是不是需要什么帮助?我们可以为你做些什么?”“这是我第一次觉得,原来我不是‘作’,原来我的痛苦可以被看见、被承认,但由于家庭原因,我还是没有付诸行动。”从小学开始出现症状到21岁确诊,Emile走过了充满波折的一段人生;从17岁出现症状到26岁确诊双相障碍,远晴花了9年;长逸病情反复发作,2010年初次发病,直到2017年才确诊。“因为双相情感障碍存在复杂性和隐蔽性,导致可能识别率较低,误诊率、漏诊率较高,有很多双相情感障碍患者并没有得到识别,就更谈不上治疗了,能够规范治疗的患者所占的比例就更低了。”李洁指出,要识别双相情感障碍,首先是患者周围的人有足够的知识、发现他的状态异常。“因为尤其是当患者以躁狂发作时,他不认为自己的状态是不正常的,很少主动就医。那么周围的人、家人朋友一定要及时发现他们的异常,鼓励就医。”双相障碍一般呈发作性病程,躁狂和抑郁常反复循环、交替往复或不规则等多样形式出现,但也可以混合方式存在。病程多形演变,发作性、循环往复性、混合迁延性、潮起潮落式的病程不一而足,并对患者的日常生活及社会功能等产生不良影响。多次发作之后会出现发作频率加快、病情越发复杂等现象。加大了诊断难度。有欧美国家的统计资料显示,1/3以上患者在首次出现肯定的双相障碍临床症状后1年内寻求专业帮助,但遗憾的是患者要经过平均8年或更长时间才能得到确诊,1/3以上患者甚至需要10年以上;69%的双相障碍患者常被误诊单相抑郁、焦虑障碍、精神分裂症、人格障碍和精神活性物质滥用等疾病,被误诊者在咨询平均4个医生后才被正确诊断。

  在临床诊断上,有临床标准(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-5)、测量甲状腺素(T4)和促甲状腺素水平排除甲状腺疾病、尿检排除兴奋型药物滥用等方式。兴奋型药物滥用、甲亢或嗜铬细胞瘤的表现与躁狂或轻躁狂急性发作类似。需回顾物质使用(特别是安非他明、甲基苯丙胺等),通过尿检可以明确病因。但药物的使用也可以诱导患者发作,因此明确药物和症状(躁狂或抑郁)的关系尤为重要。此外,双相障碍患者可以合并焦虑障碍,如社交恐惧,惊恐发作,强迫症等,这些都会混淆诊断。躁狂发作容易被疏漏,尤其是轻躁狂未被正确识别,是造成双相障碍漏诊或误诊的主要原因之一。这往往是因为对躁狂症状的认知不足,所以哪怕行为异常,也不会联想到精神科。在Emile的讲述中,多次出现了“乱花钱”和“缺乏判断力”的冲动行为。“2015年1月,我有40多天的躁狂期。去南京旅行,路上有人说行李落机场了,寻求帮助,我就把所有现金给他,又去ATM提款给他。”

  但是由于多数双相障碍患者以抑郁首发,从首发抑郁发作中尽早预测双相障碍也是有效避免误诊的重要手段。很多双相障碍患者首诊科室往往是心内科、消化科、神经科等科室,身体症状多,但双相状况不典型、不容易鉴别。非精神专科的医生,一次性诊断双相障碍非常难。诊断中,有些患者表现为抑郁,但之前可能会有躁狂或轻躁狂,如医生不询问患者不会主动报告技巧性提问可以提示更多症状,如开销巨大,冲动的性行为,刺激性药物滥用。这些信息也可来源于亲属,面对所有患者,都必须直接但温和地询问有无消极想法、计划或行为。

  安抚内心的“狮子”

  不要怕内心这头时而忧郁时而狂躁的“狮子”,双相障碍可以得到很好的治疗。李洁指出,双相障碍的治疗应坚持全程、综合、患者及家属共同参与的原则。规范化治疗有利于提高疗效,减少复发,改善患者的社会功能,为真正回归社会提供有利条件。目前,双相障碍治疗仍以药物治疗为主,心理治疗为辅,必要时采取物理治疗、危机干预等措施。治疗一般分为三个阶段,急性期稳定并控制症状,巩固期达到完全缓解,维持并预防复发则让患者维持在缓解状态。尽管多数轻躁狂患者可在门诊治疗,但严重的躁狂发作需住院。治疗双相障碍的药物主要包括心境稳定剂、抗精神病药、抗抑郁药和镇静催眠药四大类。心境稳定剂包括锂盐和某些抗惊厥药物,特别是丙戊酸盐、卡马西平和拉莫三嗪。第二代抗精神病药物包括阿立哌唑、鲁拉西酮、奥氮平、喹硫平、利培酮和齐拉西酮。无痛电抽搐治疗(MECT)对于难治性抑郁可以使用,对于躁狂也有效。光疗对于季节性双相I型或双相II型(秋冬抑郁和春夏轻躁狂)有效。选择药物十分困难,因为所有药物都有明显的不良反应,并且药物的相互作用常见,没有药物广泛有效。选择药物可根据患者先前用药的疗效和耐受性。一旦症状缓解,所有双相Ⅰ型患者都必须用心境稳定剂预防复发。如果在维持治疗期间复发,医生应评价患者的依从性,是否因患者不规则服药复发还是疾病本身反复。“我一直都用两三种药物。我胃肠道不太好,吃药会让我的肠胃非常难受。后来换成了进口的丙戊酸钠缓释片,就好一些,目前的服用频率是早晚各一片。接受治疗之后,我可以放松一点去面对生活,情绪变得比较稳定。”DEPAKINA是一名高二在读学生,确诊之后,“一开始医生说我应该要吃半年到一年的药物,我现在已经吃了一年半,我觉得我应该是要一辈子吃药的,心里其实也慢慢放下了这个问题。”“药物治疗来说,服用药物的剂量每个人是不一样的,因为每个人的代谢状况不同。有的人属于快代谢型,可能需要剂量比较高。”李洁教授表示,服用的频率也因人而异,有的患者可以在见效后试着维持或停药;有的一停药就倾向于复发,需要维持低剂量;还有一部分患者可能吃药也不能完全调整好,需要多种治疗方式来配合。

  “最关键的是要及时就医,在医生的指导下用药、调整剂量、减药、停药等,这是重中之重。第二就是要接纳自己的状态,充分相信医生。明白服药是为了帮助患者,从服药中获得的益处肯定比它带来的副作用要大。同时要接纳自己已经患病的现实,用更好的方法来保持自己的状态,维持更好的功能。”李洁教授强调。除了药物,心理疏导的需求也远未得到满足。一是因为不了解或不接受疾病,双相障碍患者往往存在拒绝就诊的现象。部分双相情感障碍患者因缺乏自知力,尤其是在躁狂状态下,无法看到和理解自己的症状,否定自己生病。此外,由于病耻感,患者会害怕被歧视、疏远,而隐瞒病情,不敢就医。二是双相障碍患者长期处于对复发、独处、及与配偶发生冲突的恐惧中,常常具有羞耻感、悲伤、对抚育子女和生活能力的自我怀疑、对发作的悔恨和自责感、过度敏感、孤独感、对伴侣痛苦的同情感、绝望感,以及对过去治疗不佳的挫败感。心理疏导在精神疾病治疗中可起到事半功倍效果。需要专业护理人员和家属的配合,给予患者细心的照料,帮助其及时进行心理疏导和心态调整。精神类疾病不仅是患者自己承受着痛苦,同时家庭和社会的负担也逐渐增加。据世卫组织, 1990年我国神经、精神疾病占疾病总负担的14.2%,加上自杀/自伤则为19.3%,远高于全球平均水平;预计到2020年神经精神疾病占疾病总负担的比例将升至15.5%,加上自杀/自伤将增加至20.2%,其中,双相障碍将由1990年第13位上升至第11位。尽管国内外基于循证医学证据的双相障碍治疗指南发布日益增多,但是临床实践与治疗指南不一致仍是普遍现象,2012年11月~2013年1月中国双相障碍协作组在全国15家精神专科医院和11家综合医院精神科开展双相躁狂路径调查,结果显示轻躁狂/躁狂或混合发作11.1%患者药物治疗与CANMAT指南不吻合,而双相抑郁患者药物治疗与CANMAT指南不吻合率高达50.2%。因此,双相障碍的规范化治疗亟待重视与加强。在新冠肺炎疫情的特殊期间,精神类患者也出现了另外的难题。国家规定医院精神类处方药物不能一次开具超过两周的剂量,濒临断药的患者们可能不知道可以从哪些途径购买药物,不清楚网上购药能不能进医保,不确定药能否准时快速送到。同时,部分患者担心网络购药导致自己的病情、处方外流。部分患者容易出现对于疫情过度紧张的焦虑状态,表现为不敢出门、反复刷新相关新闻,在家焦虑恐惧,哭泣,反复消毒等情况。在疫情期间,做好对双相患者的规范用药管理及人文关爱显得尤为重要。亲属的支持对于防止双相的复发十分重要。团体治疗也常常被推荐给患者及其伴侣,这样他们能够了解双相障碍及其社会影响,以及情绪稳定剂在治疗中的重要作用。患者也可以通过一些支持性团体,如抑郁症和双相障碍支持联盟所提供的论坛和平台分享经历和感受,互相帮助。远晴是公众号“双相躁郁世界”的主创,现在已经运营了四年。“回国确诊双相后,不想告诉父母,但我需要一个倾诉平台,于是开始做公号,希望有一天被父母看到。”“我是共病很多疾病的人,想先从双相做起,为其他精神疾病提供一个可参照的、更适合国内语境的发声途径,比如做一些非虚构写作的平台。”除了是一名学生,Emile现在也在做“双相躁郁世界”的编辑,她说自己运营公众号的两大目标是“去污名化、去浪漫化”。“每次想自残,都是因为对别人失去信心。但正如朋友所说的,哪怕觉得自己孤立无援,也不要放弃信任,不要对他人失去信心。他们不会表达,但其实是爱你的。”

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时间:2021-04-05 编辑:admin 来源:未知 点击:

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